宫晓梅医生的科普号

近年来，随着胸部CT检查，尤其是低剂量薄层CT筛查项目的广泛开展，越来越多的无症状肺部磨玻璃结节被发现。其发病特点包括：以东亚裔人群最为常见，非吸烟为主的人群，女性患者，低龄化表现。2011年，肺腺癌新分类将肺腺癌分为：浸润前病变、微浸润腺癌以及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生和原位腺癌。下面我将对原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌做分别讨论。原位腺癌原位腺癌典型的影像学表现为直径大于5mm且小于30mm的纯磨玻璃结节。纯磨玻璃结节，是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影，且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分。原位腺癌需要与不典型腺瘤样增生和微浸润腺癌进行鉴别。小于5mm的纯磨玻璃结节通常为不典型腺瘤样增生，若纯磨玻璃结节最大径为2-5mm，其为不典型腺瘤样增生的可能性约为97%。若纯磨玻璃结节≥6.5mm、边界完整，或CT上出现血管形态改变，或出现空泡征，则不典型腺瘤样增生可能性较小。原位腺癌还需与微浸润腺癌鉴别，若磨玻璃结节出现分叶征、胸膜牵拉、支气管充气征，通常提示微浸润腺癌。对首次发现的疑似原位腺癌的磨玻璃结节应进行定期随访。推荐在结节首次发现后的3个月进行首次的薄层CT平扫检查；若患者首次CT检查层厚大约3mm，建议在1月后复查薄层CT平扫以获得结节的基线资料，然后3个月后再次复查薄层CT平扫观察结节的变化情况。随访过程中，若结节明显缩小，考虑良性病变可能，若患者年龄小于40岁，无吸烟史，无肺癌家族史，无肺部基础疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化、支气管扩张等），则无需常规随访胸部CT；其他患者推荐进行每年1次的薄层CT随访。若结节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访。对于直径小于8mm，CT值较低，边界模糊的纯磨玻璃结节可每半年或1年随访一次；对于直径大于等于8mm，边界清楚的纯磨玻璃结节，或含有实性成分的部分实性结节，可适当缩短随访时间间隔至6个月；对于持续稳定存在的外周部位的疑似原位腺癌病变，也可考虑微创外科手术切除。若结节随访过程中出现体积增大，或实性成分增多，考虑疾病进展为微浸润腺癌或浸润性腺癌时，应考虑及时外科介入。微浸润腺癌微浸润腺癌是一类早期肺腺癌（≤3cm），主要以贴壁方式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5mm，不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。其在影像学上多数表现为纯磨玻璃结节，也有部分表现为部分实性结节，极少数表现为实性结节。PET-CT对于纯磨玻璃结节良恶性鉴别及术前分期的价值有限，假阴性率高：纯磨玻璃结节的摄取很低或无摄取；部分实性结节大多数呈低摄取。纯磨玻璃结节很少出现气道内转移或远处转移，传统的气管镜下刷检或穿刺诊断阳性率低，纯磨玻璃结节发生远处转移或气道内转移的风险小，术前无需进一步检查。若影像学高度怀疑微浸润腺癌，则需考虑手术切除。肺叶切除和亚肺叶切除均适用微浸润腺癌，手术方式的选择取决于病灶的位置和患者的身体状况。完全切除后预后良好，目前文献报道五年生存率可达100%，累积复发率为0%。浸润性肺癌浸润性肺癌即具有手术切除的指征，影像学上，非钙化的实性结节若无典型良性结节特征（如错构瘤、胸膜旁结节），直径大于8mm，边界存在毛刺征，则恶性可能大。部分实性结节如果实性部分直径大于5mm，往往提示结节已呈浸润发展。对于纯磨玻璃结节，结节直径大于15mm、存在支气管充气征、以及CT值＞-472HU则提示浸润性肺癌。同时，患者年龄（55-74岁）、吸烟史（＞30年包、或戒烟年限＜15年）、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化）和职业接触史（石棉）等均应纳入结节综合评价。对疑诊浸润性肺癌，术前检查需判断结节的可切除性，主要评估肿瘤临床分期和患者身体情况。肿瘤临床分期包括原发肿瘤评估（胸部CT、气管镜），纵隔淋巴结评估（纵隔镜、EBUS），和远处转移情况（PET/CT、上腹部超声/CT[包括肾上腺]和头颅磁共振检查）。身体情况评估主要指患者心肺储备功能、合并症以及血液学检查（血常规、肝肾功能和凝血情况）。对于FEV1%和DLCO%均大于80%者，往往可耐受全肺切除术。

肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。1995年全世界有60万人死于肺癌，而且每年人数都在上升，2003年世界卫生组织（WHO）公布的死亡率是110万/年，发病率是120万/年。而女性患肺癌的发生率尤其有上升的趋势。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3:1。另外种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。 肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌癌肿，可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况，与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。 肺癌的分布情况右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。编辑本段疾病分类基本类型 1、小细胞肺癌：小细胞肺癌（ SCLC）或燕麦细胞癌，近20%的肺癌患者属于这种类型；小细胞肺癌（SCLC）肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。 2、非小细胞肺癌：非小细胞肺癌（NSCLC）类，约80%的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的，因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗，外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用。另一方面，外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者。临床类型 1、鳞形细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见，约占50%。患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。 2、未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻，一般起源于较大支气管。居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。 3、腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。 4、肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围，在各型肺癌中发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎病变。范围局限的结节型，手术切除疗效较好。编辑本段发病原因 肺癌的病因至今尚不完全明确，大量医学资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下： 1、吸烟：长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。 2、大气污染： 3、职业因素：长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。 4、肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。 5、人体内在因素：如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。编辑本段临床表现早期症状 肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。肺癌早期常见症状的具体表现： 1、咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。 2、低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。 3、胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。 4、痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。早期肺外表现 1、骨关节症状：此类症状较为多见。由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素（异源性激素）、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节部位，而致骨关节肿胀疼痛，常累及胫、腓、尺、桡等骨及关节，指趾末端往往膨大呈杵状指，x线摄片检查可见骨膜增生。 2、肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨和胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。 3、声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉神经，可使声带单板机痹而致声音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，并县城转移灶有时可长得比原发灶快，因此转移灶的临床表现可先于原发灶出现。晚期症状 肺癌晚期症状会因病人体质不一样而有一定的差别，肺癌晚期时病情比较严重，需要及时对症治疗。局部晚期肺癌的症状：胸腔是个非常复杂的空间，肺表面四分之三的区域被胸壁环绕，它是由一薄层内膜（壁层胸膜）、脂肪、肌肉、肋骨及皮肤按不同比例构成的。肿瘤侵及以上任一部分均会引起疼痛。因而大多数已发生胸内区域性播散的肺癌患者均有胸痛之症状。 1、肺癌疼痛。疼痛是肺癌晚期患者经常表现出来的症状，大多数已发生胸内区域性播散的肺癌患者均有胸痛的症状。 2、声音嘶哑是肺癌晚期症状之一。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。因此，若肿瘤侵及纵隔左侧，使喉返神经受到压迫，声嘶便产生了，但却无咽痛及上呼吸道感染的其它症状。 3、面、颈部水肿也是肺癌晚期症状中比较常见的，若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理。 4、气促、胸腔积液也是肺癌晚期症状中的表现。主要体征 1、局限性哮鸣音多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。 2、声音嘶哑淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。 3、上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。 5、肩臂疼痛肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。 6、膈神经麻痹膈神经受侵时出现气急胸闷。 7、吞咽困难纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难。 8、心包受侵心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功能不全等。 9、胸膜转移可见胸痛，癌性胸水等。 10、肺癌转移肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。 11、肺外体征常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。编辑本段病理分期 分期是定义癌症扩散程度的方法。分期非常重要，这是因为你的恢复和治疗可能的概况取决于你的癌症的分期。例如，某个期的癌症可能最好手术治疗，而其它的最好采用化疗和放射联合治疗。小细胞和非小细胞肺癌的分期体系不一样。 肺癌患者的治疗和预后（存活可能概况）在很大程度上取决于癌症的分期和细胞类型。CT、MRI、扫描、骨髓活检、纵隔镜和血液学检查等可用于癌症的分期。非小细胞肺癌分期 最常用于描述非小细胞肺癌（NSCLC）生长和扩散的是TNM分期系统，也叫做美国癌症联合委员会系统（AJCC）。在TNM分期中，结合了有关肿瘤、附近淋巴结和远处器官转移的信息，而分期用来指特定的TNM分组。分组分期使用数字0和罗马数字I到IV来描述。 T代表肿瘤（其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度），N代表淋巴结扩散，M表示转移（扩散到远处器官）。 非小细胞肺癌T分期：T分级根据肺癌的大小，在肺内的扩散和位置，扩散到临近组织的程度。 1.Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织，这期肺癌通常也叫做原位癌。 2.T1：肿瘤小于3cm（略小于11/4英寸），没有扩散到脏层胸膜（包裹着肺的膜），并且没有影响到主要支气管。 3.T2：癌症具有以下一个或者多个特征： （1）大于3cm； （2）累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方）超过2cm(大约3/4英寸)； （3）已经扩散到脏层胸膜； （4）癌症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者肺炎。 4.T3：癌症具有以下一个或者多个特征： （1）扩散到胸壁、膈肌（将胸部和腹部分开的呼吸肌），纵隔胸膜（包裹着双肺之间空隙的膜），或者壁层心包（包裹心脏的膜）； （2）累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气管的地方）少于2cm(约3/4英寸)但不包含隆突； （3）已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。 5.T4：癌症具有以下一个或者多个特征： (1) 扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成左右主支气管的地方）； (2) 同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节； (3) 有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。 非小细胞肺癌的N分级：N分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴结。 1．N0：癌症没有扩散到淋巴结 2．N1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。 3．N2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。 4．N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。 非小细胞肺癌分组分期：1.综合分期:TNM分期 非小细胞肺癌的M分期：M分期取决于癌症是否转移到远处组织或者器官。 1．M0：没有远处扩散。 2．M1：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。 非小细胞肺癌的分期编组：一旦T、N和M分期明确了，这些信息结合后（分期编组）就能明确综合分期0、I、II、III或者IV期（见表下）。分期比较低的病人生存前景比较良好。小细胞肺癌分期 虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分期，但绝大多数的医师医生发现更简单的2期系统在治疗选项上更好。这个系统将小细胞肺癌分为“局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。 局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。 如果癌症扩散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺，则叫做广泛期编辑本段转移分类 肺癌晚期可出现各个不同脏器的转移，可引起相应的症状，常常给病人带来极大的痛苦，甚至威胁到生命。临床最常见的转移有以下几个部位： 1、肺癌脑转移：肺癌病人出现无原因的头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。常见于小细胞肺癌、腺癌类型。头痛为最常见的症状，呕吐多出现在头痛激烈时，特点为喷射性呕吐；视力障碍则说明肿瘤已经影响压迫或侵犯到视神经，除上述常见症状之外，肺癌脑转移还可出现复发、阵发性黑蒙、猝倒、意识障碍、血压增高、脉搏减慢、严重者可因肿瘤压迫产生脑疝导致呼吸停止，危及病人的生命。另外，近年来由于对肺癌病员脑CT检查的普遍应用，发现了许多无症状的脑转移患者，为治疗赢得了时间。因此对诊断为肺癌的病员脑CT应列为常规检查，以尽早发现脑转移。 2、肺癌骨转移：大约有50%肺癌病人最终会出现多个部位的骨转移。骨转移早期一般无任何症状，骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛，而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁肺癌病员生命的直接原因，但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对肺癌出现骨转移患者应及时治疗。 3、肺癌肝转移；肝脏也是肺癌常见的转移部位，约有28-33%的肺癌出现肝转移。肝转移是原发性肺癌的癌细胞脱落后通过血液循环侵入肝脏并在肝脏种植生长，肝转移可以是单发或多个结节转移灶。最常见的症状为肝区疼痛，为持续性涨痛，同时可伴有食欲不振，消化不良等肝功能受损的表现 4、肺癌肾及肾上腺转移：肾及肾上腺均是肺癌晚期出现血道转移的结果，约有17%-20%的肺癌病员出现肾及肾上腺转移，患者常无症状，有部分病员可出现肾区涨痛，但很少出现影响肾功能。 5、肺癌其它部位转移：肺癌除上述几种常见转移部位外，较少见的转移部位有皮肤、皮下组织、肌肉、腹腔内、心脏等部位的转移，症状常与转移部位相关。如转移到心脏可出现胸闷、心悸甚至气急、晕厥、心律紊乱等症状。 6、转移临床表现：晚期肺癌压迫邻近器官组织或发生远处转移时，可以产生： （1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。 （2）压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。 （3）压迫上腔静脉引起面部颈部上肢和上胸部静脉怒张皮下组织水肿上肢静脉压升高。 （4）侵犯胸膜，可以引起胸腔积液,多为血性。 （5）癌肿侵入纵隔，压迫食管,可引起吞咽困难。 （6）上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨锁骨上动脉和静脉臂丛神经颈交感神经等，产生胸痛颈静脉或上肢静脉怒张水肿臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小，眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。编辑本段并发症 1、呼吸道并发症：如痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎、肺气肿者发病率较高。 2、手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：其发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症，须紧急救治，必要时应及时再次剖胸止血。 3、心血管系统并发症：年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有：手术后低血压、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。编辑本段诊断鉴别检查检验 对于肺癌的诊断检查，临床上常用的方法有以下几种： 1、X线检查：X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。 2、支气管镜检查：支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。 3、放射性核素检查：67Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90%左右。 4、细胞学检查：多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70～90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。 5、剖胸探查术：肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。 由于癌细胞的生物学特征不同，医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类，后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。 肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标记物对肺癌的确诊尚无应用价值，临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎变的病例，均应高度警惕。肺癌患者应尽早发现，早诊断、早治疗，减少肺癌晚期转移与恶化的可能性。 6.、ECT检查：ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。 7、纵隔镜检查：当CT可见气管前、旁及隆突下等(2，4，7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。诊断要点 1．反复痰中查癌细胞，可获阳性结果，有确诊价值。 2．肺穿刺定位准确者，穿刺物涂片检查一般可获得阳性结果，有确诊价值。 3．胸部透视及摄片，可见多变的圆形阴影及肺炎、肺不张、胸腔积液等。胸部断层X线片、CT及MRI检查，可了解肿瘤的大小与肺叶、肺段、支气管的关系。必要时可进行支气管碘油造影。 4．早期症状不明显，随着病程进展，可出现咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促等症状。 5．支气管镜检查，可直接观察病变情况，同时可取活组织病理检查及取支气管分泌物涂片查癌细胞。 6．晚期病人出现神疲乏力，进行性消瘦和肿瘤压迫周围组织而产生的相应症状，如喉返神经受压出现声音嘶哑等。 7．浅表淋巴结穿刺或活检：当肺部病变尚待证实的肺癌或伴有上纵隔增宽时，可作颈、锁骨上可扪及之淋巴结、皮下可疑肿块，及其他部位可疑癌性淋巴结穿刺抽吸细胞检查或摘取活检，以取得病理组织学的确诊。 8．临床上需鉴别一些容易和肺癌相混淆的病证。肺结核病有咳嗽、痰血、胸痛、潮热等症状，经痰结核菌检查阳性，抗结核治疗有效。肺炎病一般发病较快，全身症状比较明显，经抗菌治疗后，症状消失和病变吸收也较快。此外，还应与肺脓肿、肺炎性假瘤、纵隔肿瘤、支气管液囊肿和肺动静脉瘤等加以鉴别。疾病治疗化学治疗 近年来“化疗”在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，从而抑制癌细胞无限量增殖、转移等可怕病变。 1、小细胞肺癌的化疗由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据表明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。 （1）适应征：经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者；KS记分在50～60分以上者；预期生存时间在一个月以上者；年龄≤70岁者。 （2）禁忌症：年老体衰或恶病质者；心肝肾功能严重障碍者；骨髓功能不佳白细胞在3×10^9/L以下血小板在80×10^9/L（直接计数）以下者；有并发症和感染发热出血倾向等。 2、非小细胞肺癌的化疗对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达到完全缓解。 （1）适应征： (1)经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期患者，及术后复发转移者或其他原因不宜手术的III期病人； (2)经手术探查、病理检查有以下情况者： ①有残留灶； ②胸内有淋巴结转移； ③淋巴管或血栓中有癌栓； ④低分化癌； (3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。 （2）禁忌症：同小细胞癌。放射治疗 1、治疗原则：放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规 则野照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝脑等部位，同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。 2、放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。同时病人体质较差，年龄偏大不适合放疗。 3、放疗的适应征：根据治疗的目的分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。 （1）根治治疗：有手术禁忌或拒作手术的早期病例，或病变范围局限在150cm的IIIa病例；心、肺、肝、肾功能基本正常，血象白细胞计数大于3×10^9/L，血红蛋白大于100g/L者；KS≥60分事前要周密地制订计划，严格执行，不要轻易变动治疗计划，即使有放射反应亦应以根治肿瘤为目标。 （2）姑息治疗：其目的差异甚大。有接近根治治疗的姑息治疗，以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量；亦有仅为减轻晚期病人症状，甚至引起安慰作用的减症治疗，如疼痛、瘫痪、昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次，应根据具体情况和设备条件等而定。但必须以不增加病人的痛苦为原则，治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时，可酌情修改治疗方案。 （3）手术前放疗：旨在提高手术切除率、减少术中造成肿瘤播散的危险，对估计手术切除无困难的病人可术前大剂量、少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵，估计手术切除有困难可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜，最长不得超过三个月。 （4）手术后放疗：用于术前估计不足、手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记，以便放疗时能准确定位。 （5）腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶，可采用后装技术通过纤支镜将导管置于支气管病灶处，用铱(192Ir)作近距离放疗与体外照射配合，能提高治疗效果。生物免疫治疗 黑龙江省农垦总医院采用的生物免疫治疗是继手术、放疗、化疗之后第四大新型治疗方法，是对传统治疗方法的有力补充。生物免疫治疗突破了传统治疗肿瘤“不彻底”、“易复发”、“副作用大”的三大瓶颈，治疗效果迅速，没有任何毒副作用。并且生物免疫治疗和手术治疗、化疗和放疗方法一起应用会有很强的互补作用。对病人受损的免疫系统能够起到恢复与重建的独特疗效：与手术治疗配合使用防止肿瘤的复发和转移；与化疗同用可以延长生命；改善患者生活质量。 生物免疫治疗技术是利用树突状细胞(DC细胞)和细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK细胞)两种细胞联合治疗肿瘤。生物免疫治疗具有强大的抗原提呈功能，能激活、调动人体的免疫反应，长时间监视、杀伤肿瘤细胞，防止肿瘤细胞转移和复发。CIK细胞能直接精确地杀伤肿瘤细胞，而不损伤任何正常组织。将DC和CIK细胞结合起来，培养双克隆免疫细胞，具备更强大的抗肿瘤特性，有效杀死癌细胞的肿瘤细胞免疫疗法，能清除体内不同部位的微小残留病灶，有效防止肿瘤复发与转移，DC细胞和CIK细胞的结合能产生“1+1>2”的治疗实效，此外，联合手术、化疗和放疗综合治疗，能起到良好的临床疗效。 生物免疫治疗具有无可比拟的优势： 优势之一：可有效清除手术、放化疗后残余的癌细胞及微笑病灶，预防肿瘤的复发和转移; 优势之二：可增强放疗敏感性，减少放疗毒副作用，增强对化学药物的敏感性，提高化疗的疗效; 优势之三：由于肿瘤生物治疗具有免疫调节和体细胞修复作用，在治疗肿瘤的同时，大部分患者尤其是放化疗之后的，可出现消化道症状减轻或消失、皮肤有光泽、黑斑淡化、静脉曲张消失、停止脱发并生长、白发变黑发等“年轻化”表现，精神状态和体力亦有明显恢复现象，从而大大提高肿瘤患者的生存质量; 优势之四：对于失去手术机会或癌细胞复发、转移的晚期肿瘤患者，能迅速缓解其临床症状，大部分患者可达到瘤体缩小甚至消失或长期带瘤生存的治疗效果;而对于放化疗无效的患者，或对化疗药物产生耐药性的患者，同样可以采用生物治疗延长生存期，提升生命质量。外科治疗 肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主，依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。 关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率约为40%～60%；五年生存率约为22%～44%；手术死亡率在3%以下。 1、手术指征具有下列条件者一般可作外科手术治疗： （1）无远处转移者，包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等； （2）癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等； （3）无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者； （4）无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。 具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗： （1）年迈体衰心肺功能欠佳者； （2）小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗，而后再确定能否手术治疗； （3）x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。 目前，学术界对于肺癌外科手术治疗的指证有所放宽，对于一些侵犯到胸内大血管以及远处孤立转移的患者，只要身体条件许可，有学者也认为可以手术，并进行了相关的探索和研究。 2、剖胸探查术指征凡无手术禁忌，明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况选择术式，若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，这称为减量手术，但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。 3、肺癌术式的选择根据1985年肺癌国际分期法对ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。 （1）局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术； （2）肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术。若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除； （3）袖状肺叶切除：这种术式多应用于右肺上中叶肺癌，如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除； （4）全肺切除：凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除； （5）隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留。术式可根据当时情况而定。 4、再发或复发性肺癌的外科治疗 （1）手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者其处理原则按第二个原发灶处理。 （2）复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发，称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心肺功能和能否切除来决定手术范围。编辑本段保健康复康复期间注意事项水果饮食 当肺癌病人经过手术切除、放射治疗或中西医抗癌药物治疗，病情达到完全缓解或部分缓解之后，应在促进康复方面加以注意。主要应做到： 1、完全禁止吸烟。不论什么时候戒除，都为时不晚。 2、作气功锻炼特别是增强呼吸功能的气功，以使提高肺部功能。 3、经常注意环境中的空气新鲜，多到自然环境中去锻炼或活动。 4、不要到人多的或空气污浊的公共场所去，避免外感和呼吸道感染。 5、少吃刺激性食物及生痰伤肺之物如辣椒、生葱蒜、肥肉等物；多吃富含维生素A及C的食物及清肺润肺食物如胡萝卜、葡萄、百 合、慈菇、炒杏仁、白果、核桃仁、芦笋、罗汉果、枇把、梨等。（6）坚持定期复查及服用益气补肺、清热抗癌的中药数年。如果是部分缓解，则应在医生密切观察下作必要的中西医综合治疗，以争取长期缓解。营养治疗 1、戒除吸烟，这是预防肺癌最有效的方法； 2、少饮烈性酒； 3、不吃霉烂变质食物，少食腌制食品； 4、进食时，应细嚼慢咽，不食过烫食物； 5、脂肪摄入勿过多，摄入量控制在摄入总热量的30%以下，即每日食取的动植物性脂肪50g～80g；多吃新鲜蔬菜和水果，每天供应10g纤维和一般水平的维生素 6、少吃烟熏食品； 7、不滥用药物，尤其不要滥用性激素类药及有细胞毒性的药物，防止药物致癌危险； 8、每日进食水果、蔬菜、粗制谷类； 环境：注意厨房里的污染，加强厨房通风； 心理：培养乐观、豁达的个性； 其他：每天至少运动3次，避免体重 美国医学专家通过对3000名各种癌症病人的调查，发现体重下降病人的生存期只有体重正常的一半，肺癌病人体重下降不超过7%的人，可以进行正常治疗，如果体重下降超过18%，抗癌药物的治疗就会无效。 以上调查结果说明，癌症病人是否消瘦和消瘦的程度，对预后有很大影响。根据上述要求，病人每天应喝两杯牛奶(450克)，进食一两瘦肉，半斤蔬菜和水果，其中，蔬菜中应有一半是绿叶蔬菜。体重下降明显时，可增加进食量和加餐，如果多吃100克的馒头和25克肉，体内的热量就可增加500卡。每天多500—1000卡的热量，一个月可使体重增加1～1.5公斤。因此，可以采取两餐之间加餐的方法，多吃甜食、奶、蛋类食物，使热量大量增加，弥补患者因消耗太大而引起的体重减轻。 对于不能进食的癌症病人，除了采用胃管注入牛奶、麦乳精等流食外，还应进行静脉输液，补充大量的葡萄糖、钠离子以及血清蛋白等。这些措施对增强癌症病人的体质，提高放疗、化疗的治疗效果以及延长病人的生存时间都具有举足轻重的作用。 对于“病从口入”这一成语，几乎人人皆知，可是，提起“癌从口入”这一说法，就使人们感到陌生了。其实，生活中大多数癌症都是人们“吃”出来的一种疾病，只有少数与遗传、放射以及化学物质刺激等因素有关。其次要培养良好的饮食习惯，这也是预防癌症的关键。据研究，许多癌症尤其是消化系统癌症，大多与不良饮食习惯有关。如吃饭狼吞虎咽、以烫食为快、喜食腌、熏、烤食品、爱吃肥甘及霉变食品，癖好吸烟、过量饮酒、饮食不洁等等都能导致癌症。饮食宜忌 宜食食物 (1) 宜多食具有增强机体免疫、抗肺癌作用的食物，如薏米、甜杏仁、菱、牡蛎、海蜇、黄鱼、海龟、蟹、鲎、蚶、海参、茯苓、山药、大枣、乌梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲鱼。 (2) 咳嗽多痰宜吃白果、萝卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄榄、橘饼、海蜇、荸荠、海带、紫菜、冬瓜、丝瓜、芝麻、无花果、松子、核桃、淡菜、罗汉果、桃、橙、柚等。 (3) 发热宜吃黄瓜、冬瓜、苦瓜、莴苣、茄子、发菜、百合、苋菜、荠菜、蕹菜、石花菜、马齿苋、梅、西瓜、菠萝、梨、柿、橘、柠檬、橄榄、桑椹子、荸荠、鸭、青鱼。 (4) 咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海参、莲子、菱、海带、芥麦、黑豆、豆腐、荠菜、茄子、牛奶、鲫鱼、龟、鲩鱼、乌贼、黄鱼、甲鱼、牡蛎、淡菜。 (5) 宜吃减轻放疗、化疗副作用的食物：鹅血、蘑菇、鲨鱼、桂圆、黄鳝、核桃、甲鱼、乌龟、猕猴桃、莼菜、金针菜、大枣、葵花籽、苹果、鲤鱼、绿豆、黄豆、赤豆、虾、蟹、银豆、泥鳅、塘虱、鲩鱼、马哈鱼、绿茶、田螺。 忌食食物 (1) 忌烟、酒。 (2) 忌辛辣刺激性食物：葱、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。 (3) 忌油煎、烧烤等热性食物。 (4) 忌油腻、粘滞生痰的食物。编辑本段疾病护理控制疼痛 一般不提倡西医止痛，其作用大多是通过麻醉神经实现，治标不治本，有些西药如杜冷丁容易上瘾及产生耐药性.建议采取中药治疗，通过切断癌细胞的复制功能达到止痛的目的。疼痛是晚期肺癌患者的主要症状，对病人的影响很大。对于癌性疼痛的控制应该正确理解和应用三阶梯止痛方案： 1、体表止痛法：可通过刺激疼痛部位周围的皮肤或相对应的健侧达到止痛目的。刺激方法可采用按摩、涂清凉止痛药等，也可采用各种温度的刺激，或用65℃热水袋放在湿毛巾上作局部热敷，每次20分钟，可取得一定的止痛效果。 2、注意力转移止痛法：可根据病人的爱好，放一些快声调的音乐，让病人边欣赏边随节奏作拍手动作；或可让病人看一些笑话、幽默小说，说一段相声取乐。还可以让病人坐在舒适的椅子上，闭上双眼，回想自己童年有趣的乐事，或者想自己愿意想的任何事，每次15分钟，一般在进食后2小时进行，事后闭目静坐2分钟，这些都可以达到转移止痛的目的。 3、放松止痛法：全身放松可有轻快感，肌肉松弛可阻断疼痛反应。让病人闭上双眼，作叹气、打呵气等动作，随后屈髋屈膝平卧、放松腹肌、背肌、缓慢作腹式呼吸。或让病人在幽静的环境里闭目进行慢而深的吸气与呼气，使清新空气进入肺部，达到止痛目的。病人的护理 日常护理 1.褥疮预防：肺癌晚期病人营养状况一般较差，有时合并全身水肿，极易产生褥疮，且迅速扩展，难以治愈，预防褥疮发生尤为重要。减轻局部压力，按时更换体位，身体易受压部位用气圈、软枕等垫起，避免长期受压。保持皮肤清洁，尤其对于大小便失禁的病人，保持床铺清洁、平整，对已破溃皮肤应用烤灯照射，保持局部干燥。 2.缓解症状：发热为肺癌的主要症状之一，应嘱病人注意保暖，预防感冒，以免发生肺炎；对于刺激性咳嗽，可给予镇咳剂；夜间病人持续性咳嗽时，可饮热水，以减轻咽喉部的刺激；如有咳血应给止血药，大量咳血时，立即通知医生，同时使病人头偏向一侧，及时清除口腔内积血防止窒息，并协助医生抢救。 3.病情观察及护理：肺癌晚期病人常有肿瘤不同部位的转移，引起不同症状，应注意观察给予相应的护理。如肝、脑转移，可出现突然昏迷、抽搐、视物不清，护理人员应及时发现给予对症处理。骨转移者应加强肢体保护，腹部转移常发生肠梗阻，应注意观察病人有无腹胀、腹痛等症状，由于衰弱、乏力、活动减少等原因，患者常出现便秘，应及时给予开塞露或缓泻药通便。因营养不良、血浆蛋白低下均可出现水肿，应通过增加营养、抬高患肢等措施以减轻水肿。 4.心理护理：肺癌晚期的病人会有焦虑、恐惧、悲伤等心理，也常出现冷漠、孤独，我们要有高度的同情心和责任心，努力为患者创造一个温暖和谐的修养环境，安置于单人病房，语言亲切，态度诚恳，鼓励病人说出自己的心理感受，及时开导，主动向患者介绍病情好转的信息。 对于肺癌晚期病人的护理主要是控制症状、减轻病人的痛苦，为其营造一个舒适的修养环境，给病人最大的精神支持和心理安慰。此外还可用抗癌中药进行调理，虽然西药效果快，但极不稳定，容易复发，而且副作用大，易产生耐药性，只治标不治本。 术后护理 肺癌手术后，要禁止患者吸烟，以免促进复发。有肺功能减退的，要指导病人逐步增加运动量。 术后要经常注意病人恢复情况，若有复发，应立即到医院请医师会诊，决定是否行放射治疗或化疗。 肺鳞癌手术后易侵犯局部造成胸腔内复发。 肺腺癌或未分化癌容易远处转移，如转移到淋巴结、骨、肝、脑及对侧肺。 要经常注意病人有无发热、剧咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等，发观上述症状，应及时去医院就诊。同时，病人应定期去医院作胸透视检查，并留新鲜痰液查癌细胞。 心理护理 1、心理疏导：晚期肺癌患者心理生理较脆弱，凡是刚刚确诊时，患者及家属难以接受，入院时护士应主动关心安慰患者，向其介绍病室环境，介绍主管医生、主管护士，消除患者的生疏感和紧张感，减轻患者对住院的惧怕心理，帮助患者结识病友，指导家属在精神上和生活上给予大力支持，及时把握患者的心理变化采取各种形式做好患者心理疏导。1.1运用语言艺术安慰病人护士对病人要真诚相待，交谈时要自然，时时表露出对病人的关心。择时给与恰如其分的心理护理以消除病人的顾虑，稳定情绪，激发病人增长治疗的信心，主动乐观地与医护合作。1.2建立良好的护患关系建立良好的护患关系是采取及时有效的心理疏导的前提，因此护士应经常与病人进行沟通。通过聊天的方式拉进与病人之间的距离，耐心听取病人的陈诉，并运用所学知识适当的解释病情[1]，通过谈话去体会隐藏在病人语言中的感情和情绪变化，及时采取有效的心理护理。 2、满足病人需求心理：晚期癌症病人有很多需求受到限制，进而影响到情绪和行为，因此必须要认真观察病人的需求，满足病人的各种需要。2.1生存的需求求生是癌症病人最强烈的需要，他们渴望继续感受生命的价值，需要人们的理解和支持。因此要与病人和家属建立良好的护患关系，鼓励家属和亲友对病人体贴和照顾，经常看望病人，使病人感到暖和。作为医护人员，非凡是科室主任和护士长，也要经常看望病人，给病人以鼓励，使病人感到在医院这个非凡的大家庭里，处处有温馨和关爱，使他坚定战胜疾病的信心，积极主动的配合治疗。2.2生理的需求晚期肺癌病人，最大的特点是呼吸困难，憋喘加重，导致病人生活质量低下。很多病人出现烦躁、易怒、悲观失望、失眠、甚至出现自杀倾向，护士应及时了解病人思想动态变化，及时发现问题，并给予相应的处理。及时开导病人，向病人介绍与其患同样疾病的病友乐观对待人生的态度，鼓励病人尽可能放弃任何顾忌，寻求精神上的支持；及时对因施护，教会病人把握几种催眠术，如数念珠、听轻音乐等，并给予对症治疗，使病人摆脱了失眠痛苦，重新又振作精神积极配合治疗。 饮食护理 1．肺癌患者无吞咽困难时，应自由择食，在不影响治疗的情况下，应多吃一些含蛋白质，碳水化合物丰富的食品，提高膳食质量，为手术创造良好的条件。如果营养状况较差，很难耐受手术的创伤，术后愈合慢，易感染，对手术康复不利。 2．要求饮食含有人体必需的各种营养素。在足够热量供应时，可以补充蛋白质营养，促进肌肉蛋白的合成，在热量供应不足时，支链氨基酸也能提供更多的热能。要素膳的种类很多，应用时，要从低浓度开始，若口服应注意慢饮，由于要素膳为高渗液，引用过快易产生腹泻和呕吐。 3．术后饮食调配：术后根据病情来调配饮食。因为手术创伤会引起消化系统的功能障碍，所以在食物选择与进补时，不要急于求成。都要多吃新鲜蔬菜和水果，果蔬中含有丰富的维生素C，是抑癌物质，能够阻断癌细胞的生成，另外大蒜也含有抗癌物质。养成良好的生活和饮食习惯，定期体格检查，及时诊断和治疗。 家庭护理 除观察病人有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难、发热等异常状况外，还要特别留意有无吞咽困难、声音嘶哑、头颈部和上肢水肿或上眼睑下垂。如出现吞咽困难，则提示肿瘤侵犯或压迫食管； 如出现声音嘶哑，则提示肿瘤直接或间接压迫喉返神经;如出现头颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，又伴有头痛、头昏或眩晕，则提示发生了上腔静脉压迫综合征；如出现与肺肿瘤同侧的上眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、前额和上胸部不出汗，则提示发生了Horner综合征。晚期护理注意 1．饮食丰富多样、清淡、富有营养，以肉粥、鱼粥、蛋粥、苡米粥、百合粥、枸杞粥等各种粥类、汤类为主，配合水果、新鲜蔬菜。 2．帮助生活不能自理的患者定期翻身，每天擦洗，按摩手足。可用红花酒精涂抹受压部位，防止褥疮发生。 3．对于疼痛患者应尽量满足他们的止痛要求，不要害怕麻醉止痛剂的成瘾性，以提高其生活质量。 4．对于可以轻微活动的患者，可陪他们慢走、散步，活动筋骨，以不过度为要。 5．可适当听听轻音乐、民乐，以及贝多芬命运交响曲等，使身心放松，改善其生活质量。 6．多给患者用精神安慰，消除他们对死亡的恐惧，要鼓励和训练患者的配偶和亲属，给患者以抚爱、拥抱，轻言细语，多沟通交流，表达对患者的挚爱和眷念，从而使患者获得精神上的欢愉。 7．密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、体温、神志的变化。如有异常，马上报告医师，对症处理。 8．如咳嗽有痰，鼓励患者自行咯出，排痰困难者，可拍背助其排痰，必要时用吸痰器，休息睡眠时注意头偏向一侧卧位，以防痰涎窒息。若发现患者突然失语、面色改变、呼吸停止，必须马上报告医生，紧急抢救。编辑本段疾病预防 1、禁止和控制吸烟：吸烟致肺癌的机理现在已经研究较清楚，流行病学资料和大量的动物实验业已完全证明吸烟是致肺癌的主要因素。现就禁烟问题讨论如下。 （1）应立即禁烟。 （2）国家应制定强有力的法律，宣传烟草含有致肺癌的致癌物质。 （3）以减少被动吸烟的危害。 2、减少工业污染的危害：应从以下几个方面着手。 （1）在粉尘污染的环境中工作者，应带好口罩或其它防护面具以减少有害物质的吸入。 （2）改善工作场所的通风环境，减少空气中的有害物质浓度。 （3）改造生产的式艺流程，减少有害物质的产生。 3、减少环境污染：大气污染是一个重要的致肺癌因子。其中主要有3，4－笨并芘，二氧化硫、氧化氮和一氧化碳等。减少环境污染和措施有以下几方面： （1）限制城市机动车的发展，改进机动车的燃烧设备，减少有毒气体的排出。 （2）研究无害能源，逐步取代或消灭那些有害能源。 （3）改进室内通风设备，减少小环境中的有害物质。 4、在精神方面，要保持精神愉快向上，不能为一些小事而闷闷不乐。 5、饮食应富于营养、维生素A、D，应多吃新鲜蔬菜和水果。编辑本段相关信息肺癌患者正在年轻化 肺癌患者最年轻的只有二十几岁，吸烟、酗酒等不良生活方式是造成肺癌患者年轻化的根本原因。目前北京市肺癌的发病率和死亡率居各种恶性肿瘤之首，其中男性发病率为十万分之四十九点六，女性发病率为十万分之三十四。而在五年以前，这组数字分别为十万分之三十四和十万分之十七。重度吸烟者是肺癌的高发人群，和不吸烟者相比，重度吸烟者得肺癌的概率比不吸烟者高5.7倍。这一人群主要集中在35岁到55岁之间的中青年人。 临床观察发现：“如果人在心情舒畅的时候抽烟、喝酒，心、肝、脾、肺也都会积极地工作，帮助主人进行免疫调节”； “如果主人在心情不好时猛抽烟、喝酒，内脏就全部消极怠工，烟酒中的有毒物质会直接侵害到人体健康。” 因此建议，在中青年人中间应该提倡健康的生活方式：不吸烟、少饮酒，适当运动。同时呼吁政府加强社会保障体制，对高危人群进行健康体检，定期做肺癌的普查和筛选，早期发现，早期治疗。铁钙锌可增加肺癌风险 先前曾有科学研究表明，铁、钙和锌摄入过多可能增加罹患肠癌、乳腺癌和前列腺癌等癌症风险。在一项新的研究中，美国哈佛大学公共卫生学院和哈佛医学院的研究人员对923名肺癌患者和1125名健康人进行了饮食情况调查，调查内容包含吸烟史等潜在风险因素。调查结果显示，分别衡量铁、钙和锌与肺癌的关联时，铁、钙的致癌风险高于锌;而三者共同的致癌风险则更大。参与这项研究的克里斯蒂亚尼表示，无论铁、钙和锌的来源是饮食还是保健药品，结论是相同的，“特别是铁和钙的摄入与肺癌发病风险增加有关”。适度晒太阳可预防肺癌 生活中有许多小细节，比如说每天晒晒太阳，就能帮助你预防肺癌。 一项最新的研究发现，在111个国家中低水平的太阳紫外线(UVB)照射与高水平的肺癌发病率相关。晒太阳晒得太少也不是件好事，因为阳光可以帮助我们的皮肤生成健康的维生素D。Cedric Garland说：“为了避免皮肤癌而整天不晒太阳是错误的做法，这样的话我们的身体不能产生足够的维生素D。”但也有别的声音，有专家认为，我们应该把预防肺癌的注意力集中在吸烟上，因为吸烟是肺癌的第一号原因。加州Ochsner临床基金会的肿瘤学主席说：“当你有像吸烟这样强烈的危险因素的话，其它小的影响都起不了什么作用了。全世界每年有超过一百万人死于肺癌。吸烟导致了其中的85%的死亡。剩下的病例是因为吸二手烟和其它一些未知的因素造成。虽紫外线的强度在靠近赤道的地方最强烈。厨房油烟易造成肺癌 “除吸烟和被动吸烟外，长期吸入厨房油烟，也是导致女性肺癌的一个重要因素。”西南医院呼吸科教授熊玮在昨天举行的“全国肿瘤防治宣传周”义诊活动上表示，非吸烟女性肺癌患者，六成以上长年接触厨房油烟，眼、呼吸道等部位饱受油烟刺激。 重庆是女性肺癌高发地区，熊教授称，这与重庆人喜欢吃油炸、爆炒类食物有关。因此，炒菜时应少用油，避免将油烧得冒烟，选择低油烟的色拉油，烹饪中要一直打开油烟机。妇女更容易患肺癌 肺癌是妇女在本世纪初罕见的疾病，因为妇女吸烟是罕见的。乳腺癌是妇女中仍然是最常见的癌症，但自1987年以来肺癌已经成为头号杀手。 自1950年以来的妇女患肺癌死亡率上升了6倍。发现有些妇女可能更容易受到来自“二手烟”烟雾的侵袭。 研究发现，女性肺癌患者作为他们的男性可能有一个损坏的基因往往是致命性疾病，可以促进肺含烟草烟雾受损的基因组织的生长。最后一个基因在组织损伤建设可导致肿瘤的生长不受控制。 这项研究工作可以说是一个重要贡献，可以理解为什么肺癌已成为女性癌症死亡的首要原因。 肺癌患者发现在疾病的早期阶段，k-ras基因突变可能为病人死后无损坏的基因。两成女性患者是以损坏的K-ras基因的男子造成。在其完好状态的基因告诉肺部细胞分裂和增殖。损坏的K-ras基因存在于所有的肺癌的10%。没有突变的肺癌基因人群：百分之七十的病人存活五年以上。肿瘤疯狂生长的原因 人体的正常血管是直线型，而肿瘤血管是螺旋型，因为是呈螺旋型伸展，比直线距离就大大加长，血管内的血液流量也变多，血液的压力也变大，是正常血管的3倍，这就造成肿瘤血管里的血液流速快，肿瘤吸收营养的速度自然也就加快，瘤体因此迅速疯长，而病人因为营养的流失，会迅速消瘦、乏力。很多肿瘤患者的诊断书上，会有“血运丰富”的字样，其实就是表明肿瘤周围的肿瘤血管丰富。 肿瘤血管破坏组织，造成剧烈疼痛。人体的正常血管生长周期是一年，而肿瘤血管的生长周期只有4天，也就是说，只需要4天的时间，肿瘤血管就能生长出来，破坏人体的正常组织，直接造成病人病灶部位的疼痛，由于肿瘤血管生长快，数量庞大，很短的时间内，就可以达到几十条、上百条，这么多的血管对人体组织器官的损害，是十分恐怖的，也是很多患者难以忍受疼痛的根本原因。菠菜防肺癌 菠菜中含有多种抗氧化物，[1]有助于预防自由基损伤造成的癌症。每天吃1碗菠菜可使患肺癌的几率至少降低一半。此外，番茄、胡萝卜、南瓜、梨和苹果也都可以预防肺癌的发生。

宫晓梅 主任医师、教授、博士研究生导师放疗科专家门诊：周二上午，肺癌立体定向特需门诊：周三下午肺癌是对人类健康危害最大的恶性肿瘤之一，仅在2018年，全世界就有大约209万人被诊断出肺癌，超过176万人死于肺癌。在我国癌症的发病率和死亡率中均排在首位。在肺癌患者中男性发病率显著高于女性。其中，非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌病例的85%左右。本文将围绕以下几个问题展开——为什么会得肺癌？怎么早期发现肺癌？晚期肺癌怎么治疗？放疗在晚期肺癌治疗中的地位？一、为什么会得肺癌？肺癌的病因和发病机制尚未完全阐明，其中吸烟被认为是引起肺癌的第一大病因。烟雾中的苯并芘、尼古丁、亚硝胺等物质具有致癌作用，如果长期吸烟，烟草中的致癌物质会反复刺激支气管黏膜和腺体，易导致肺鳞状上皮癌和未分化小细胞癌。此外，工业废气、汽车尾气、燃料燃烧以及烹饪等造成的空气污染也是导致肺癌的一大因素。肺癌发生的其他病因和诱因还包括职业性接触放射性物质，金属、石棉等物质接触，遗传易感性以及一些肺部慢性疾病等。二、怎么早期发现肺癌？肺癌患者临床表现主要与肿瘤大小、部位、类型、发展阶段、有无并发症或转移密切相关。由于早期肺癌患者临床表现常不明显，容易被忽略。原发肿瘤引起的的症状和体征主要为胸痛，咳嗽，痰中带血，呼吸困难，发热，体重下降等；中晚期患者由于肿瘤的扩展和胸外及远处转移会出现声音嘶哑、胸腔积液、面颈部水肿、杵状指、肺性骨关节病以及肺外转移症状。然而，大部分的肺癌患者在有了症状之后才被诊断，这时候患者大多已处于晚期阶段，失去了手术切除肿瘤的机会，因此预后较差，5年生存率仅24%左右。“早诊断与早治疗”对于改善肺癌患者的预后至关重要。而对肺癌高危人群进行有效的筛查能够帮助我们在患者出现症状之前发现肺癌，治愈的可能性大大提高。也就是说在进行筛查前，医生先要根据目标人群具有哪些肺癌危险因素评价患肺癌的风险大小。那么什么是肺癌高危人群呢？肺癌高危人群是指50岁以上、长期吸烟（包括二手烟）、有恶性肿瘤病史或慢性阻塞性肺疾病史或肺癌家族史或其他一些致癌暴露因素的人群。然而近些年，肺癌患者有年轻化的趋势，因此高危人群的筛查应当适当提前。低剂量螺旋CT具有高分辨率，其作为筛查金标准可以使医生通过影像学特征及时发现较小的以及特殊部位的病灶。如果在肺癌筛查过程中发现了肺结节，我们又应该如何对待呢？其实大多数肺结节都是良性病变，因此发现肺结节不等于得了肺癌。肺癌高危人群若筛查时发现肺结节应当尽快去医院就诊，需要专业的有丰富经验的医生观察结节的密度、大小、形态初步判断结节的良恶性，例如一般来说肺结节越小恶性的概率越低。如果医生判断肺结节没有恶性表现，常会建议患者进行试验性的抗感染治疗，并且间隔一段时间进行复查，随访观察小结节的变化。若高度怀疑为恶性的肺高危结节，通常建议患者进行穿刺活检或手术切除变组织，进行病理诊断是否是肺癌，这是确诊肺癌的金标准。此外，肺癌的诊断应当综合病理学、影像学、支气管镜检查以及分子诊断技术等各种检测结果，这些结果能够协助医生为患者制定更加精准的治疗方案及作出正确的预后评价。三、晚期肺癌怎么治疗？NSCLC根据肿瘤大小及在非内和邻近器官的扩散程度，淋巴结扩散情况和远处转移情况进行分期。由于缺乏早期诊断指标和临床表现不明显，超过70%的肺癌患者在初诊时即出现局部浸润、淋巴结转移和远处转移。(1)此阶段的患者预后极差，5年生存率仅为4%左右。(2)因此，本文重点讨论这部分不可手术晚期NSCLC患者的治疗方式。局部晚期和晚期患者治疗方案以全身综合治疗为主，治疗手段包括传统的放疗、化疗，还有靶向治疗和免疫治疗。医生会根据患者的分期、病理分型、驱动基因突变情况和体力状况等条件并结合临床指南为患者制定综合治疗方案。此外治疗方案也会根据患者治疗过程中肿瘤消退情况、不良反应和耐药情况等及时调整。局部晚期（III期）不可手术的NSCLC患者，首先应当进行放化疗，同步放化疗的疗效优于续贯放化疗。免疫巩固治疗作为放化疗后的标准治疗，2022年CSCO指南在度伐利尤单抗基础上新增舒格利单抗作为推荐的免疫治疗药物。目前在临床治疗过程中，进行基因突变检测的患者仅占少数，而具有靶向突变（如EGFR或ALK）的局部晚期NSCLC患者的最佳治疗仍未确定。因此，不论EGFR突变状态如何，同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗是目前不可切除III期NSCLC的标准治疗方案。多个研究发现放疗联合靶向治疗可以改善局晚期EGFR突变患者预后，并且值得注意的是单用靶向药疗效欠佳，只有加入放疗才能使患者获得更多根治的机会以及延长生存期。晚期（IV期）也就是广泛期NSCLC患者，治疗方式根据患者驱动基因突变的情况分别如下。无驱动基因突变的晚期NSCLC患者标准治疗为化疗（培美曲塞+铂类药物）联合免疫治疗，当出现局部症状时可辅以姑息性放疗。而对于驱动基因阳性的患者，指南推荐根据突变基因进行一代二代TKI靶向治疗或者靶向药联合化疗或抗血管生成药物。患者后期可能会出现靶向药耐药，如EGFR突变患者耐药后出现进展应当再次活检明确耐药原因以指导下一步治疗。例如，T790M基因突变导致患者TKI耐药的情况下，可以尝试三代靶向药奥西替尼和阿美替尼。四、放疗在晚期肺癌治疗中的地位？放疗是晚期NSCLC患者重要的治疗手段之一。晚期NSCLC患者在不同药物（化疗、靶向、免疫）的治疗过程中，原发肿瘤的放疗都可带来生存获益。发现对原发肿瘤进行高剂量放疗（BED≥75Gyvs.≤75Gy）会延长IV期NSCLC患者的生存时间(3)。对有寡转移和寡进展病灶的NSCLC患者则需要力争在原有治疗基础上对所有寡转移病灶进行局部放疗，其中SBRT有较好的疗效并且安全性良好(4)。此外，还发现对寡进展病灶进行低剂量放疗还具有免疫激活作用，可以有效改善患者免疫耐药情况(5,6)。同时当出现患者出现局部症状时，及时的姑息性放疗非常重要，它有利于患者肺功能的恢复和改善全身治疗情况。对于多发脑转移瘤患者，全脑放疗（WBRT）是标准治疗手段，可有效缓解临床症状提高肿瘤控制率，但WBRT会损害患者的神经认知功能。相比之下，立体定向放疗（SRS）能够更好的保护脑转移患者的神经认知功能，可作为WBRT的替代选择或者补充治疗。我们课题组发现对于1-3个脑转移瘤伴瘤周水肿带的NSCLC患者首先采用WBRT治疗，待脑水肿明显吸收后针对脑转移瘤大病灶局部加量（行SRS治疗）可以改善患者生存预后。(7)我们知道放疗可增加血脑屏障的通透性，使得抗肿瘤药物（化疗和靶向药）更多的进入脑内发挥作用。在此基础上我们发现WBRT联合靶向药物治疗的多发脑转移患者预后好于WBRT联合细胞毒性化疗的患者，这与TKI药物副作用少以及细胞穿透性强相关。(8)可见脑部放疗的最佳联合模式还有待进一步的探索，例如放疗联合靶向治疗、化疗和免疫治疗都是目前的研究热点。随着放疗技术的进步，放疗方式除了传统放疗还包括三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）、质子/重离子放疗等。立体定向放射治疗（SABR）是近些年放疗领域的一个突破性治疗手段，通过三维系统立体监测病灶以及对病灶靶区周围剂量的控制，作为一种精确的放疗方法可以增加肿瘤病灶照射剂量，减少对周围正常组织的损伤。SABR与常规分割放疗相比对淋巴系统和周围组织的伤害较小，因此免疫抑制作用更弱。(9)SABR已成为早期NSCLC的重要根治性手段，尤其在不可手术或拒绝外科手术的患者中是首选治疗方式。此外，对晚期NSCLC患者的原发灶和寡转移灶行SABR治疗安全有效。放疗联合其他疗法，如化疗，靶向治疗和免疫治疗均显示出较好的疗效和安全性。因此，随着放疗技术的继续进步，基于放疗的综合治疗模式有望为NSCLC患者带来更多的治疗选择和更好的疗效。目前，越来越多的研究表明放疗联合免疫治疗能达到“1+1>2”的效果，也就是说放疗本身不仅能够杀伤肿瘤还能改善免疫治疗的疗效，并且这种疗法总体安全性良好。而免疫检查点抑制剂ICIs联合SABR的治疗模式也被命名为ISABR。这种放疗与免疫治疗的协同作用很大一部分归功于放疗的免疫激活效应。然而，如何将放疗和免疫治疗更好的结合以达到最佳的疗效，目前尚没有定论。放疗和免疫治疗的综合疗效不仅与两者的间隔时间有关，还与联合治疗的顺序，放疗的不同剂量和分割方案等密切相关。放疗结束后是否应尽早进行免疫治疗？PACIFIC研究显示最后一次放疗后14天内开始度伐利尤单抗治疗患者获益最为显著，但是不论间隔多久免疫治疗都能改善生存。(10)此外，将免疫治疗的时间提前，即免疫同步放化疗或免疫诱导后进行放化疗也被认为是有前景的治疗策略。(11,12)对于放疗剂量及分割方式的选择，总体认为原发灶进行SBRT的大分割放疗比常规分割放疗和单次大剂量消融放疗产生的“远隔效应”更明显，使未经放疗的远处转移瘤消退。(13)还发现同时对远位灶进行低剂量放疗的方式能够更好地激活抗肿瘤免疫从而产生“远隔效应”。未来，还需要进行更多前瞻性的大型临床研究来评估这些放疗与免疫联合治疗策略的疗效和安全性。【参考文献】1.DeSantisCE,LinCC,MariottoAB,etal.Cancertreatmentandsurvivorshipstatistics,2014.CACancerJClin.2014;64:252-71. 2.SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,2016.CACancerJClin.2016;66:7-30. 3.FarooqiA,LudmirEB,MitchellKG,etal.Increasedbiologicallyeffectivedose(BED)totheprimarytumorisassociatedwithimprovedsurvivalinpatientswitholigometastaticNSCLC.RadiotherOncol.2021;163:114-8. 4.WangZ,WeiL,LiJ,etal.Combingstereotacticbodyradiotherapywithcheckpointinhibitorsafteroligoprogressioninadvancednon-smallcelllungcancer.TranslLungCancerRes.2021;10:4368-79. 5.HerreraFG,RonetC,OchoadeOlzaM,etal.Low-DoseRadiotherapyReversesTumorImmuneDesertificationandResistancetoImmunotherapy.CancerDiscov.2022;12:108-33. 6.PatelRR,HeK,BarsoumianHB,etal.High-doseirradiationincombinationwithnon-ablativelow-doseradiationtotreatmetastaticdiseaseafterprogressiononimmunotherapy:ResultsofaphaseIItrial.RadiotherOncol.2021;162:60-7. 7.宫晓梅,陈芸,贾怡君,etal.非小细胞肺癌脑转移患者全脑放疗后大病灶立体定向放疗的疗效和预后因素分析.中华转移性肿瘤杂志.2019;2:10-6. 8.GongX,ZhouD,LiangS,etal.Analysesofprognosticfactorsincasesofnon-smallcelllungcancerwithmultiplebrainmetastases.OncoTargetsTher.2016;9:977-83. 9.RoyceTJ,MavroidisP,WangK,etal.TumorControlProbabilityModelingandSystematicReviewoftheLiteratureofStereotacticBodyRadia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还有一年就要退休的杨老最近碰到了“大麻烦”，慌忙赶到我院胸外科门诊就诊。原来他参加单位组织的体检时发现了肺部小结节。这是肺癌吗?需要开刀还是放化疗呢?我的生命期限还有多久?杨老连续的问题也代表了许多肺部小结节患者焦虑的心情和疑惑。现在我们就给大家讲解这令人惶惶不安的肺部小结节。肺里小结节是什么意思，是肺癌吗?近些年被检查出来的肺部小结节越来越多，许多人常常把肺部结节与肺癌画上等号，发现自己有肺部小结节就惊恐不安，精神也受到很大打击。其实，发现了肺结节大可不必过度紧张，虽然肺癌早期有相当部分表现为结节，但并非肺部结节就一定是肺癌，许多良性疾病也可以表现为小结节。肺部结节定义为影像学，表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。通常而言，肺部结节性病变约30%是良性的，主要为肺炎、肺结核、硬化性血管瘤和肉芽肿病变等。如结节直径≤0.8cm、边缘清楚光滑的磨玻璃结节(GGO)，绝大多数为良性病变，即便可能存在恶性的倾向，大部分结节为癌前病变——非典型性腺瘤样增生，或是早期肺癌——原位腺癌或微浸润腺癌，这类肺癌倍增时间长，可达813天，呈惰性生长的趋势，可以通过定期随访观察结节的变化，使病变置于可控范围之内。但如果肺部结节在短时间内快速增大，则不能排除是恶性的，需要进一步入院检查确诊。一旦发现肺部结节，应依据肺部结节诊治中国专家共识，按照不同大小、密度进行随访。如为>8mm的实性结节，应到医院及时就诊。胸部影像检查，该如何选择胸部X线透视、摄片、PET/CT、CT都是有辐射的检查手段，需要受检者接受一定剂量的辐射。有统计报道，透视所接受的辐射是摄片的几十倍，传统CT是X线的50倍之多。根据国际放射防护委员会制定的标准推算，一次摄片导致健康人群患癌的风险为千万分之一到十万分之一。因此世界卫生组织专家达成共识，目前推荐胸部低剂量螺旋CT(LDCT)是发现早期肺癌的唯一可靠、安全的方法。如果确诊为肺癌，该怎么办如果肺部结节在影像学上高度怀疑为肺癌，应该及时就医明确诊断。肺癌早期症状和体征可以并不明显，可表现为原发肿瘤症状、局部侵袭症状、远处转移症状和副癌综合征，应该综合病史、体格检查、影像学资料和实验室检查后排除其他疾病，做出正确的诊断。常见检查手段如CT或PET-CT、电子支气管镜、经皮肺穿刺、痰细胞学检查、肿瘤标志物来明确诊断。当评估为恶性结节可能时，可以通过目前国际上最新科研技术“单孔胸腔镜微创技术”进行手术治疗，该微创手术无须开刀，只需在患者胸部开1个3厘米左右的小切口，通过这个小孔在电视胸腔镜高清晰显像指导下即可手术。与传统开放性手术相比，该手术有着无可比拟的优越性：创口小、出血少、痛苦轻、对患者体内干扰少、手术后并发症少、愈后基本不留瘢痕、恢复快。治愈率和患者满意率达到100%。该项技术在在国内能够操作的医院为数不多，我院也是苏中苏北地区唯一一家可以开展该项手术的医院。单孔胸腔镜微创手术的治疗为肺部小结节、肺癌、气胸、炎性假瘤、结核球、纵隔神经鞘瘤、胸腺肿瘤、支气管扩张、肺毁损等患者带来了希望。

磨玻璃结节是大家非常陌生的一种疾病，但是很多人都做过ct检查，有的人在做身体检查的时候，可能会出现密度增高的情况，可能会出现云雾状一样的淡薄影，或者会出现圆形的结节，形状上看起来就像磨砂玻璃一样，所以

一、放疗在肿瘤治疗中的地位恶性肿瘤是一种多发病、常见病，已严重威胁着人们的生命健康。从20世纪70年代以来恶性肿瘤发病一直呈上升趋势，据WHO报告，1990年全世界癌症新发病例数约807万，比1975年的517万增加了37.4％；1997年全球的癌症死亡数约620万。如果依照目前趋势，至2020年随着人口达80亿，全球将有2000万新发病例，其中死亡率将达1200万。据统计，目前我国癌症总发病率约为200 /10万, 北京大学肿瘤医院放疗科肖绍文癌症总死亡率约为110/10万。目前肿瘤的治疗手段已越来越多，但手术、放疗和化疗依然是三种最有效的主要治疗手段。放射治疗因其适应症宽、疗效较好在肿瘤的治疗中有着无可置疑的重要地位，据国内各大肿瘤防治中心统计，大约有70％的病人需要接受放疗，而在国外如美国、日本等，接受放疗者约占当年新发病例的50～60％，目前仍有上升趋势。随着科学的发展，肿瘤的治愈率也在逐渐提高，WHO公布目前三大手段结合总体治愈率为45％，其中手术占22％，放疗占18％，化疗占5％；在55％未治愈的患者中，18％是局部未控，37％是远地转移，而在这些未控和远处转移的病例中，绝大部分病例在某一阶段需要放疗。由此可见，肿瘤放疗作为一种重要的治疗手段，其贡献是不言而喻的。二、放疗的机理和原则一) 放疗的机理从分子生物学基础来说，用放射线治疗肿瘤主要靠射线的电离作用,使DNA结构等损伤,导致细胞超微结构损伤或破坏,进而引起细胞形态的改变以及组织反应。具体地说，电离辐射的作用机理主要可归纳为两种：直接作用和间接作用。所谓直接作用是指放射线直接使人体组织的有机分子（以RH代表）电离，并产生自由基R。，造成生物损伤。这种损伤可因巯基（-SH）化合物的作用而修复，若组织内有氧，则R。可与氧结合成RO2。，使分子损伤，且不易修复。所谓间接作用：是指电离辐射通过间接的方式对人体组织有机分子造成损伤。众所周知，生物机体的主要成分是水，当水受电离辐射作用后，可发生电离，产生H2O+、H+、OH-、H3O-和自由电子，并可产生性质十分活跃的自由基OH。、H。、HO2.以及超强氧化能力的H2O2，这些产物可破坏正常分子结构而使生物靶受损伤。从肿瘤治疗角度来说，放疗作为一种治疗手段，对肿瘤的治疗效应主要体现在以下三个方面：1.放疗可以直接引起肿瘤细胞损伤包括致死损伤、亚致死损伤和潜在致死损伤。2.放疗可以抑制肿瘤血管的再生及封闭细小血管和淋巴管。3.放射可以引起受照部位炎性反应，诱导免疫细胞进入受照区域，增强对肿瘤细胞的吞噬作用。但随着放疗剂量增大，这一作用将大为减弱。二）放疗的原则归纳起来有四点：1.照射范围应包括肿瘤；2.要达到基本消灭肿瘤的目的；3.保护临近正常组织；4.保持全身状况和精神状态良好三、放疗的方式放疗方式可分为两大类：外照射和内照射。外照射又分为：常规外照射和精确外照射。常规外照射一般是从二维方向上进行照射，而精确放疗则是从三维方向上进行剂量分布的控制，使高剂量区和治疗靶区相吻合。目前精确放疗除三维适形放疗（包括适形调强放疗）外，还有各种“刀”，例如“γ刀”、“X刀”、“中子刀”等内照射包括后装治疗、粒子插植，同位素治疗等，主要指放射源在体内进行照射的放疗方式，一般情况下，内照射只是作为外照射的补充治疗方式，但有些情况下，内照射也可单独使用，如单用粒子插植治疗早期前列腺癌，可取得与手术相等的疗效，且比手术副作用少。四、放疗的临床应用一）根治性放疗以放射治疗作为主要根治手段来达到治愈肿瘤的目的。但放疗过程中，如果病情发生变法（如出现远处转移）、治疗反应比预期大或其他原因可改为姑息治疗或综合治疗。一般，根治性放疗主要用于皮肤癌、鼻咽癌、声门癌、早期食管癌、早期非小细胞肺癌、早期宫颈癌和某些脑瘤如垂体瘤等二）姑息性放疗顾名思义，放疗目的只是姑息治疗。分高姑息和低姑息两种。前者是为了延长生命，经治疗后患者可带瘤生存多年乃至正常工作（如中晚期宫颈癌），后者主要是为了减轻痛苦，往往达不到延长生命的目的，多用于止痛（如骨转移）、解除或缓解压迫（如脊髓压迫等）、梗阻（如食管癌、胃癌等）、出血（如宫颈癌）以及脑转移症状等。在姑息放疗过程中，应根据病情及时调整方案，如果低姑息治疗很有效，可改为高姑息，而高姑息治疗很有效，也可改为根治放疗。但如果预计姑息放疗疗效很差或不能减轻症状时，则不应勉强放疗或勉强用较大剂量放疗。三）综合治疗指放疗与其他治疗手段相结合以期达到最有效治疗肿瘤的目的。综合治疗是目前肿瘤治疗的大势所趋，特别是随着各种肿瘤治疗手段日趋科学和成熟，对综合治疗的探索也越来越多，也越来越有经验。1.与手术的结合包括术前、术中、术后放疗及其中任意两种的结合，但多为术前和术后放疗的结合。1）术前放疗优点是，可以提高肿瘤的切除率，减少远处转移和局部复发率，更重要的是术前放疗可保留某些器官功能，例如，如术前放疗能增加低位直肠癌的保肛率而不增加局部复发率，大大提高了患者的生活质量。过去不少外科医生担心术前放疗可能延误手术时间，也可能造成手术困难，增加手术难度，甚至认为放疗可使患者免疫力下降，促进转移。目前，这种观念已基本改变，因为大量的基础与临床研究发现，术前放疗不仅能使肿瘤缩小，形成假性包膜使手术易于切除，而且能使肿瘤血流减少，术中出血少，同时放疗还能使肿瘤细胞活力下降，使肿瘤降级、降期，降低局部种植率和远处转移率。另外，现已证明，对于较小面积的低剂量放疗，放疗剂量40Gy左右不会引起免疫功能的明显下降。当然，应注意术前放疗与手术的间隔时间，一般以2～4周为宜。术前放疗常用于中晚期头颈肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、较晚期的乳癌等2）术后放疗优点是：减少局部复发率和区域淋巴结转移率。术后放疗对残留的亚临床病灶远比临床可检出的复发肿瘤疗效要好。术后放疗一般主张尽早进行，最好在术后2～4周内开始，有人甚至主张只要切口愈合好，拆线后即可放疗。术后及早放疗出于两方面考虑：一是赶在术后纤维疤痕形成之前，因为肿瘤切除后，若局部疤痕形成，会影响血供，从而导致乏氧，放射敏感性降低。二是为了避免因残留肿瘤细胞再迅速增殖而出现肿瘤复发。术后放疗目前较为普遍，各种肿瘤只要病期较晚、切缘不尽或怀疑有残留，均需行术后放疗。例如中晚期的子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌等都常规行术后放疗。3）术中放疗：指在手术中行一次性大剂量照射，使受照靶区有相对较高剂量而正常组织受照较小。一般术中放疗适用于手术不能完全切除的病例，在瘤床区采用特别的限光筒一次照射鳞癌30～35Gy,腺癌30～40Gy。术中放疗原则上适用于很多肿瘤，但因为需要一定的设备条件，目前国内开展不多，且多限于胃癌、大肠癌。2.与药物的结合这些药物包括化疗药物、放射增敏剂、生物反应调节剂、基因治疗药、中药等等，其中在放疗与化疗药物、中药的结合方面发展最快。1）与化疗药物配合：化疗与放疗配合有两种形式，一是定期使用小剂量化疗药以增敏放疗，一是采用足量化疗与放疗交替或同时进行，目的是产生协同作用。目前，放化结合研究已在肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、食管癌、大肠癌、淋巴瘤等肿瘤中广泛开展，并获得了很好的经验。2）与中药的结合：现阶段，中药的作用主要有三点：一是增强放射敏感性，二是减轻放疗反应，三是与放疗有协同抗肿瘤作用。3）其他生物反应调节剂如白介素、干扰素，坏死因子等可增强抗肿瘤作用及患者的免疫功能，提高对放疗副作用的耐受力，特别值得一提的是基因治疗，目前尽管处在起步阶段，但很可能是将来肿瘤治疗取得突破的发展方向。3.与热疗配合高温（>43oC）可杀伤肿瘤细胞，放疗不敏感的S期细胞对高温最敏感，而且高温也能杀伤对射线抗拒的乏氧细胞，与放疗有互补作用。四）急症放疗在肿瘤病人的病程中，有时出现的一些急性情况必须立即处理。对有些急症，放疗是最有效的缓解手段之一。这些急症包括：1.出血：因肿瘤坏死引起的出血，往往用常规止血方法效果不佳，只有在肿瘤消退后才能自然止血，。例如宫颈癌、肺癌的大出血，用一般药物和压迫只能暂时止血，而放疗数次后即有很好的止血效果。2.上腔静脉综合症：肺癌和纵隔肿瘤易引起上腔静脉总合症，病人就诊时面颈部肿胀、颈静脉、胸壁皮肤静脉怒张，严重呼吸困难。这时，虽然冲击化疗有一定疗效，但大都没有放疗效果直接、明显。3.肺不张：因肺癌压迫所致的大范围肺不张，急诊放疗可使呼吸困难明显改善，而且如果治疗及时，肺不张的复张率可高达88％左右。4.颅内高压或椎管内压迫：因原发性或转移性肿瘤所致的颅内高压或脊髓压迫症，放疗是目前公认的最有效的治疗方法之一，有时放疗可立显奇效。5.止痛：因肿瘤直接侵犯或骨转移引起的剧烈疼痛，放疗是相当好的治疗方法之一，止痛有效率高达80％以上。6.解除肿块压迫和梗阻：如食道癌引起吞咽困难、髓外浆细胞瘤、喉癌引起的咽喉部阻塞等均可用放疗缓解、五、放疗中需注意的几个问题1.适应症问题放疗的绝对禁忌症很少，只要身体条件许可，都可以放疗，但严重恶液质的濒死病人，伴高热或肿瘤所在脏器穿孔者仍是绝对禁忌症。以前合并大量胸、腹水也是绝对禁忌症，但现在可以行低剂量全胸或全腹放疗，还有，以前不主张全肝、全胃放疗，但现在也可根据情况进行。根据我院经验，介入化疗配合全肝放疗2000 cGy,然后肿瘤局部再用三维适形加量照射对部分晚期肝癌可取得较好疗效。在一般情况下，全胃放疗的可能很少，但对于不能手术或不愿手术的胃淋巴瘤病人，化疗加全胃低剂量放疗3000cGy可取得很好的疗效，甚至根治，而且反应也可耐受。2.剂量问题放疗的具体剂量问题是每个放疗科医生比较注重的问题，但有时有些病人放、化疗可能同时进行，这时应注意，放疗剂量和化疗药物剂量必须作适当的调整。一般情况下，化疗药物和放疗剂量需要一方减量或需同时减量，但是，具体怎样减，应视病人情况而定。3.在综合治疗中时序问题目前，放疗与其他手段的结合是一种大势所趋，特别是与外科、化疗的结合，更是受到了重视。但究竟如何安排放疗与外科和/或化疗的时序，迄今意见仍不统一。但一般说来，术前放疗多采用3000cGy/10次或4000cGy/20次的方式，休息2～4周后即行手术，比如直肠癌、宫颈癌的术前放疗大多如此。术后放疗可以是先化疗后放疗，也可以先放疗后化疗，因病人情况而异。但有一点必须注意，术后宜尽早进行辅助治疗，最好在术后2～4周内进行。4.放疗副作用问题放疗作为一种肿瘤治疗手段，自然回避不了其对正常组织的副作用的问题。总体说来，放疗反应分为急性反应（即时反应）和慢性反应(延迟性反应)两类。急性反应是在放疗期间出现的反应，可因人、因放疗部位而异。值得注意的是，放疗合并化疗、热疗等手段时，必须综合考虑二者的副作用，尽量不要让相同副作用两种治疗手段同时进行，如确实需要，也应考虑剂量问题。比如，头颈部放疗，同时合并5-Fu为主方案化疗，口腔溃疡将可能会十分严重，有研究显示，即使放疗同步应用5-Fu增敏治疗鼻咽癌，患者的3级口腔粘膜反应可由单纯放疗的0～5％上升到30％左右。慢性反应是指放疗后数周甚至数年才出现的反应，也称延迟性反应，包括早发性延迟反应和晚发性延迟反应。早发性延迟反应指在放疗后数周至3个月左右出现的反应。如中枢神经系统放疗后3～4月内可出现中枢神经症状和体征如头晕、嗜睡、脑脊液中白细胞增多等，还有部分放射性肺炎也是在放疗后2～3月出现。晚发性延迟反应指放疗后数月至数年出现的反应。如放射性脊髓炎多在放疗后数月～1年内出现，放射性骨炎、骨坏死多在放疗后2～3年出现。必须强调一下，放疗的副作用有些是治疗肿瘤必须付出的代价，但有些则是可以避免的。目前，人们已越来越注重生活质量，不再以治愈肿瘤为唯一目的，因此在放疗过程中，要充分评估放疗的得失，仔细认真地设计治疗方案，以期尽量达到较好的效果，但又不“矫枉过正”，最大限度地提高患者的生活质量。

肺癌的预后与确诊时的临床分期密切相关，0期肺癌患者术后5年生存率为90%，Ia期肺癌患者术后5年生存率位60%，而II-IV期的病人总的5年生存率则从40%下降到5%以下。因此，争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”，是降低肺癌死亡率的重要措施。肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易被病人和医生所忽略。约有三分之一的早期肺癌没有症状，还有一部分病人尽管有轻微的早期症状，但未重视或被误诊，而延误了病情。。近年来，由于生物学和影像学等领域的理论与技术进展，肺癌早期诊断的阳性率有了一定的提高，主要有以下方法进行筛查：1、影像学检查a CT 研究证明，同以往的应用胸部X线加痰细胞学检查相比，低剂量CT可以发现更多的肺癌（9.1-7.6/1000 VS 27/1000）,经CT筛查的可切除的早期肺癌更多（58% VS 93%-85%）。CT筛查的成本高于目前的筛查手段，但是更有效。CT筛查肺癌可望成为最适宜的手段。b PET正电子发射断层扫描在肺癌病人术前分期中已作为一种实用的成像手段。CT成像提供病变的解剖和形态学信息，而18氟-2脱氧葡萄糖PET成像提供CT不能确定的生理和代谢性信息，其敏感性为95%，特异性为85%。然而PET只能在结节≥6mm的情况下有效，在诊断小结节时则无帮助。此外，与低剂量CT相比，FDG PET更加昂贵和费时；因而它在无症状高危人群中早期诊断肺癌的应用价值还有待进一步评估。c 经皮细针支气管针吸活检（FBNA）和经支气管壁针吸活检（TBNA）经皮细针针吸活检在诊断肺部恶性结节方面极准确，敏感性70%-100%。但是为有创行检查，有一定的并发症，如气胸和咯血等。我们的经验是：FNAB有一定的假阴性率（10%-15%），如影像学检查提示肺部结节恶性可能性大，且病人能耐手术，首先开胸探查，即可明确诊断，又可同时进行治疗。2、痰细胞病理学检查自1930年起，痰细胞学检查被应用于肺癌的诊断。痰细胞学检查，特别是多次痰检，对诊断起源于大气管的中心性肿瘤，如鳞癌和小细胞癌是有帮助的。起源于小气管的外周性肿瘤，如腺癌，特别是直径<2cm者，仅偶尔可被痰检发现却有重要意义，因为目前腺癌发病率以逐年上升。痰检筛查早期肺癌的敏感性是20%-30%。经过改进痰标本收集处理以及描述标准后，敏感性有所提高，但关于痰可靠性的资料结果不一，结果在13%-82%之间，非典型程度越高，诊断结论的一致性越高。近年来，液基细胞学技术被应用于痰检，在取材细胞分离涂片、背景以及细胞结构观察上都较传统的方法有很大改进。痰细胞学在肺癌检查上的最大优势在于无创，被检查者易于接受，它可以用来发现肺癌，但其最大的局限性在于，对于早期肺癌存在着无法定位进而无法治疗的问题（即无法确定脱落的肺癌细胞来自肺何段、何叶，甚至左肺或右肺）。而且，痰细胞学的阳性率仍有待提高。3、支气管内镜检查此检查是获得肺癌病理学诊断最直接有效的方法之一。原则上说所有发现肺部肿块的患者书签都应行气管镜检查。适应证1.不明原因的咯血、血痰长期顽固性咳嗽、声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和出血部位者。2.胸部X线检查发现块影，阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常者。 3.诊断不明的支气管、肺脏疾患，需作支气内活检或肺活检者。4.肺叶切除前后检查，以确定手术切除范围和判断手术效果。5.需作叶、段支气管选择性碘油造影。6.协助吸痰排除呼吸道分泌物，取出气管内较小异物；向病变的肺叶或肺段支气管内注药。禁忌证1.上呼吸道及肺部急性炎症：晚期肺结核或喉结核。2.心肺功能不全，严重高血压、体力极度衰竭，主动脉瘤及严重出血倾向或凝血障碍。4、分子病理学检查肺癌的发生发展是一个多基因参与、多阶段发生、长时间形成、及其复杂的病变过程。从理论上讲，分子病理学改变贯穿了人肺癌变的全过程，因此，它们应该作为监测肺癌发生发展的指标。目前的医学科学手段尚不足以准确的、及时的认识癌变发生初期的分子病理学改变及其基本规律，加之取材困难，是肺癌早期诊断困难的关键。因而，采用痰、外周血等无创或微创样品检测肺癌特异性分子标志已经成为研究热点。治疗外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，肺癌的治疗方法中，对于非小细胞肺癌，除部分Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌约占肺癌的80%，选择以手术治疗为主的综合治疗原则，根据不同分期，可选择局部治疗和全身治疗。局部治疗：主要包括手术、放疗和局部化疗。手术治疗：手术目的最大程度的切除肿瘤，最大程度保护肺功能，分为根治性、姑息性手术手术原则：IIIa期以前的患者可以接受手术切除。部分IIIa(N2)的患者手术前需要进行新辅助治疗达到降期的目的才可以行手术治疗。术前应完善各项肿瘤的分期检查，如腹部和颈部超声，头颅核磁共振，全身骨扫描。局部淋巴结情况可以根据胸部CT或PET CT进行判断，必要时可以行纵隔镜或TBNA进一步明确其性质。同时胸部肿瘤外科医生还要对病人的心肺功能及其他合并症做出评估，如病人身体允许，可以行肺叶切除或全肺切除术。根治性手术：适用于可以完全切除的病变，如I、II、及部分IIIa期患者。姑息性手术：适用于不能完全切除的病变，仅为取得病理结果或缓解症状为目的，还有一些高龄及低肺功能的患者也需要行局部切除并辅以全身治疗放疗：分为根治性、姑息性放疗。根治性放疗：适用于病灶局限的患者，如早期且不耐受手术的患者或IIIb患者姑息性放疗：适用于为缓解局部症状而采取的局部治疗，如脑转移、骨转移、皮肤转移等全身治疗：主要包括化疗、分子靶向治疗和中医中药。化学治疗：通过全身应用化学药物达到控制肿瘤的目的，分为辅助化疗和姑息化疗。辅助化疗：适用于根治术后患者，防止术后复发，建议在术后一个月内开始，连续4-6周期。术前新辅助化疗：适用于分期较晚，纵隔淋巴结有转移的IIIa期患者，术前化疗可以缩小原发灶，控制微转移，达到降期的目的。建议化疗2周期后手术治疗，根据化疗效果和手术切除病理结果决定术后治疗方案。姑息性化疗：适用于晚期患者，首选联合铂类（顺铂或卡铂）为基础的两药方案，主要选择第三代新药为组合，如长春瑞宾、吉西他滨、紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康等，有效患者应持续化疗4-6周期。分子靶向治疗：目前主要针对难治性中晚期非小细胞肺癌的治疗，常用药物包括：吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）为代表。小分子酪氨酸激酶抑制剂：单药用于难治性非小细胞肺癌，不推荐与化疗联合使用，如：吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）等。单克隆抗体：国外研究联合化疗可以提高疗效，如：Avastin、爱必妥（C225）其他：如恩度有一定抗肿瘤血管形成的作用，国内研究认为联合化疗可能提高疗效。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌是一种恶性程度较高的肿瘤,具早期发生远处转移的倾向.因绝大多数患者于确诊时已伴有淋巴结或远处转移且无手术治疗的指征,小细胞肺癌的分期很少采用TNM分期法,而根据病灶范围简单地分为局限期与广泛期.不利的预后因素包括广泛期疾病、LDH值升高、不良的行为状态评分体重下降与男性性别.局限期小细胞肺癌的治疗应采用4～6个周期EP方案[(依托泊苷VP-16)+顺铂(DDP)]化疗联合同期胸部放射的治疗方案.广泛期疾病以全身化疗为主,方案多采用VP-16联合顺铂或卡铂.即便对于老年或行为状态评分较差的患者,联合化疗仍值得推荐.治疗后肿瘤达完全缓解者应接受预防性全颅放疗,以降低颅脑转移率.局限期的小细胞肺癌通过全身治疗后，病变得到控制，可以接受局部治疗，但是目前局部治疗采用手术治疗是否能达到更好的疗效临床上还存在一定争议，很多研究表明，手术治疗和放疗的效果无统计学差异。